承学网分享 中医类别技能考试之病史采集

有的同学认为，自己临床经验欠缺，考察/承学网整理病史采集时会不会有疏漏，承学网小编觉得这些完全不用担心，因为在技能考试中，病史采集的部分是有万能模板的，下面咱们结合着例题背诵一下吧。

一、现病史

1、根据主诉及相关的鉴别诊断

（1）发病的病因和诱因。

（2）根据主诉询问（病变部位、性质、程度、加重及缓解因素，以前有无类似发作）。

（3）伴随症状询问（根据本系统相关病史询问如反酸、恶心、呕吐、发热、咳嗽、咳痰、心悸、晕厥、疼痛性质等）。

（4）发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

2、诊疗经过

（1）是否做过诊治，做过哪些检查，如血、尿、粪常规、CT、MRI等。

（2）治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是哪一种，效果如何。

二、相关病史

（1）药物、食物过敏史。

（2）与该病有关的其他病史，既往类似发作，手术外伤史，女性患者月经史、婚育史及不洁性交史，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史。

例题

患者，女，35岁，主诉“间断右侧胁肋部胀痛1年，加重伴口苦纳呆5天”前来就诊。请根据中医病史采集要求。

答: 1. 现病史

① 发病前有无诱因（如情志不畅、过食油腻、外感湿热等）？首次发病的时间及近期加重的具体情况？

② 胁肋胀痛的部位（是否固定或窜及肩背）、性质（胀痛、刺痛、灼痛）、程度（能否正常活动）、发作时间（白天或夜间）、加重及缓解因素（情志、饮食、体位等）？既往是否有类似发作？

③ 伴随症状：有无恶心呕吐、厌油腻、黄疸、发热、口干、头晕目眩等症状？有无嗳气、反酸、腹胀？

④ 发病以来饮食、睡眠、二便（大便是否溏薄或黏滞不爽、小便颜色）及体重有无变化？

诊疗经过：

① 是否曾就诊？做过哪些检查（如肝功能、腹部B超、血常规等）？结果如何？

② 接受过何种治疗（如中药、西药、针灸等）？具体用药及疗效如何？

2. 相关病史

有无药物、食物过敏史？

既往有无肝胆疾病史（如胆囊炎、肝炎）、胃肠疾病史？有无手术外伤史？

女性相关病史：月经周期、经量是否正常？有无带下异常？是否妊娠或产后？

生活习惯：是否嗜食肥甘厚腻？有无饮酒史？工作压力及情绪状态如何？

家族中有无肝胆疾病、肿瘤等遗传病史？